颈—股脉搏波速度与冠状动脉病变严重程度关系的研究

颈—股脉搏波速度(cfPWV)是评估主动脉僵硬 度的金标准 ,cfPWV 升高是多种心血管事件的独 立危险因素 。SYNTAX 评分是一种评估冠状动脉 (冠脉)病变的半定量工具,与既往的冠脉狭窄评分相 比,它能更精确的反映冠脉狭窄的解剖学特征 。研究 显示,SYNTAX 评分可以预测冠脉血运重建患者的预 后 。既往有研究证实,臂—踝脉搏波速度(baPWV) 与 SYNTAX 评分相关 。虽然 baPWV 与 cfPWV 之 间存在一定的相关性 ,但是后者作为评估主动脉僵 硬度的“金标准”,其与 SYNTAX 评分之间的相关性少 见报道。本研究探讨了 cfPWV 与 SYNTAX 评分之间 的关系,并探讨 cfPWV 预测冠脉狭窄程度的价值。

一 资料与方法

研 究 对 象:入 选 2012-07 至 2013-08 期 间 在 阜外心血管病医院 11 病区就诊并行冠脉造影检 查的 319 例患者,平均年龄(55.4±10.6)岁,257 例(80.6%)为男性。118 例冠脉造影显示未见冠 脉≥ 50% 狭窄作为对照组,其余 201 例患者依据 SYNTAX 评分分为低 SYNTAX 组(1~17.5 分,n=96) 和高 SYNTAX 组(18~72 分,n=105)。排除标准:已 行冠脉介入治疗或者冠脉旁路移植术治疗、心肌炎、 严重瓣膜病、先天性心脏病、结缔组织病、心功能 不全(左心室射血分数 <50%)、急慢性感染性疾病、 自身免疫病以及严重的肾功能不全。

入选患者均采集其基本信息,并检测其血浆高 密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标。 按《中国 2 型糖尿病防治指南(2010 年版 )》诊断糖 尿病:空腹血糖≥ 7.0 mmol/L,或随机血糖≥ 11.1 mmol/L,或正在服用降糖药 。按《中国高血压防 治指南 2010》诊断标准诊断高血压:收缩压≥ 140 mmHg 和 ( 或 ) 舒 张 压 ≥ 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或血压正常但正在服用降压药者 。肥胖定 义 :体重指数(BMI)≥ 28 kg/m2 。本研究经阜外心 血管病医院伦理委员会通过,所有患者均签署知情 同意书。

SYNTAX 评分:SYNTAX 评分由两位有经验的 冠脉介入医生进行。两位医生所做 SYNTAX 结果具 有较高的一致性(采用 Bland-Altman 分析 )。评分时 采用 SYNTAX 网站(www.syntaxscore.com)所提供的 工具进行。在直径≥ 1.5 mm 的冠脉中,每个狭窄≥ 50% 的冠脉病变将依照评分标准给予打分,其总和 即为 SYNTAX 评分。SYNTAX 评分的临床意义在于 能用于指导冠心病尤其是复杂冠脉病变患者接受血 运重建治疗方法的选择。在冠心病介入治疗指南中 将 SYNTAX ≥ 33 分作为血运重建高危患者的标准。

cfPWV 及踝臂指数的测量:采用 SphygmoCor 仪 器(AtCor Medical, Sydney,Australia)测量 cfPWV。 检测时,将压力记录探头放置于患者右颈动脉及股 动脉,同时连接心电图。记录心电图波形校正的颈 动脉及股动脉波形并计算两者之间的时间差,计算 时采用连续 10 次波形记录的平均时间差。采样点之 间的距离采用皮尺手动测量。cfPWV 的数值即是将 此距离用上述时间差相除得到的结果。测量获得四 肢收缩压,即左肱动脉、右肱动脉、左踝动脉、右 踝动脉的收缩压。肱动脉收缩压取两侧测量值的高 值,并分别以左踝及右踝动脉的收缩压计算相应的 左右两侧踝臂指数(ABI)。最后取左右两侧 ABI 的 低值作为该患者的 ABI 纳入统计学分析。ABI 是下 肢动脉疾病诊断的重要指标。根据《欧洲心脏学会 外周动脉疾病诊疗指南 2011》,将 ABI < 0.9 作为 提示下肢动脉疾病的标准 。cfPWV 及 ABI 均由同 一名有经验的医生进行测量,该医生不知晓患者的 临床情况及 SYNTAX 评分结果。

统计学处理:所有数据均采用 SPSS 19.0 软件 进行分析。连续变量以均数 ± 标准差表示,分类 变量以频率及百分比表示。采用 χ2 检验比较分类 数据,采用方差分析比较多组间连续变量。采用等 级 Logistic 回归模型评估 SYNTAXA 评分与多个临 床因素以及 cfPWV 之间的关系。采用试者工作特 征曲线(ROC)曲线分析 cfPWV 对于 SYNTAX 评分 ≥ 33 分预测的准确度,cfPWV 预测 SYNTAX 评分 ≥ 33 分的最佳界值是通过 Youden 指数来确定。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。

二 结果

2.1 患者基本情况 三组患者的基本情况见表 1

2.2 颈—股脉搏波速度与 SYNTAX 的关系分析

对 SYNTAX 分组行等级 Logistic 回归分析。三 组间年龄、性别、肥胖、吸烟、冠心病家族史、低 密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、ABI、 高血压、高脂血症、糖尿病等因素存在统计学差异, 校正了上述因素后,cfPWV 与 SYNTAX 评分明显相 关 [ 比值比(OR)=1.24,95% 可信区间:1.06~1.44, P=0.006, 表 2]。 进 一 步 分 析 显 示,cfPWV 与 SYNTAX 评分的关系仅在男性、非肥胖、吸烟者、 糖尿病及非高血压患者中存在相关关系。图 1

2.3 颈—股脉搏波速度预测 SYNTAX 评分的评估

鉴于 SYNTAX 评分的界值 33 分对于评估冠心病血运重建风险的指导意义,将 cfPWV 对 SYNTAX 评分≥ 33 分做 ROC 曲线(图 2)。ROC 曲线下面 积 为 0.703(95% 可 信 区 间 0.635~0.765)。 通 过 Youden 指数确定 cfPWV 的最佳界值为 10.25 m/s (敏 感度为 44.4%,特异度为 87.3%)。图 3

三  讨论

多个临床指南推荐 cfPWV 作为评估主动脉僵硬 度的“金标准 ”。研究显示,cfPWV 不但可以作为冠 心病、高血压以及卒中等心脑血管疾病发病的独立 预测因素 ,同时还可以作为心血管事件以及全因 死亡率等临床预后的独立危险因素 。在 2013 年《欧 洲心脏病学会高血压诊疗指南 》中,推荐将 cfPWV > 10 m/s 作为高血压靶器官损害的重要指标 。

SYNTAX 评分最初是作为 SYNTAX 研究的一 部分,用于冠心病患者冠脉病变严重程度的量化 评估 。之后越来越多的研究发现 SYNTAX 评分 可以用于冠脉介入治疗后患者不良事件的预测 。 许多学者还尝试将各种临床指标与 SYNTAX 评分进 行结合,从而进一步提高了 SYNTAX 评分风险评估 的临床应用价值 。

年龄和高血压等因素是冠脉粥样硬化和主动 脉僵硬度增加的共同危险因素。在主动脉硬化病 理发展中的一些基本过程如胶原纤维聚集、纤维 化、炎症、中层平滑肌细胞凋亡以及钙化等,在 冠状动脉粥样硬化中同样存在,可以说两者有着 类似的病理生理机制 。既往研究利用冠状动脉 钙 化 、病变累及冠脉支数  以及冠脉狭 窄总数 等指标作为评估冠脉粥样硬化严重程 度的指标,发现其与主动脉僵硬度之间存在相关 性。SYNTAX 评分为量化评估冠状动脉粥样硬化 提供了更为精确的指标。既往有研究证实 baPWV 与 SYNTAX 评分相关 ,然而 baPWV 明显受到 外周动脉硬化的影响,主动脉僵硬度仅能解释其 60% 的结果 。与主动脉僵硬度相比,外周动脉 僵硬度与 Framingham 危险评分 、冠脉钙化 、 冠心病发病率  以及心血管死亡率之间的相关性 较差 。因此,各个指南中均将 cfPWV 作为评估 主动脉僵硬度的金标准 。

本研究显示,在调整了其他动脉粥样硬化危险 因素之后,SYNTAX 评分所反映的冠脉狭窄严重程 度与 cfPWV 所反映的主动脉僵硬度之间存在明显相 关性。在预测冠心病血运重建高危患者时,cfPWV 表现出一定的准确性,而得到的最佳切点值(10.25 m/s)非常接近目前指南中所推荐的用于判断主动脉 僵硬度显著增高的界值(10 m/s)。利用 cfPWV 预测 高 SYNTAX 评分,具有较高的特异度(87.3%),提 示主动脉僵硬度显著增高的患者中,近 90% 合并严重冠脉狭窄,因此对于 cfPWV 大于 10 m/s 者,临床 心血管病风险较高,应给予更为积极的干预。利用 cfPWV 预测高 SYNTAX 评分,敏感度较低,可能与 各种危险因素对于冠脉粥样硬化和动脉硬化的影响 程度不同有关,如主动脉僵硬度与年龄以及高血压 等的关系更为密切 。同时本研究还发现,在具 有男性、吸烟以及糖尿病等冠心病危险因素的患者 中,cfPWV 与 SYNTAX 评分的关系更为密切,提示 对于此类患者,主动脉硬化与冠脉粥样硬化的关系 更为密切。

本研究首次发现了 cfPWV 与 SYNTAX 评分之 间的相关性,cfPWV 可以作为高 SYNTAX 评分的 预测因素。但作为横断面研究,本研究无法明确 cfPWV 在 SYNTAX 评分基础上能否增加其预测冠脉 血运重建治疗后风险的能力等问题。未来需要更多 的前瞻性研究对于动脉硬化与 SYNTAX 评分之间是 否存在交互作用等问题进行更深入的探讨。

总之,作为评估主动脉僵硬度的“金标准 ”, cfPWV 与冠脉狭窄严重程度有明确的相关性,其对 于预测冠脉病变严重程度具有一定价值。