高血压患者血压变异性与脉搏波 传导速度的关系

据最新报告显示目前我国高血压患者约 2.9 亿  ,高血压作为心、脑血管疾病及肾脏疾病的主 要危险因素 ,得到广泛重视。目前有研究显示血压变异性在评估高血压患者病情方面,有着重要作 用 。而所谓的血压变异性是指一定时间内血压 波动的程度,通常用血压测量值的标准差、变异系 数等表示,根据时间的不同,一般可分为瞬时血压 变异、短时血压变异和长时血压变异。长期血压升高可引起血管损伤,而肱-踝脉搏波传导速度 (brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)是目前 公认的血管早期损伤标志 ,已广泛应用于临床研 究中。高血压治疗的主要目的是为了降低靶器官 的损害,而各血压变异性对动脉硬化等靶器官损害 的关系是否存在差异及其临床意义,目前尚无定 论,本研究旨在通过将 baPWV 作为高血压靶器官 损伤的一个标志,探讨各血压变异性与 baPWV 的 关系,以期提高医务工作者、患者对血压变异性的 进一步认识,探讨更优的血压监测方法,使患者主 动、规律、科学地监测血压,更好地管理及控制血 压。现报告如下。

一    资料与方法

1.1    研究对象

选择 2011 年 9 月—2014 年 3 月成都市武侯区 晋阳社区已明确诊断为高血压的患者,告知患者本 研究需要进行的检查及需要进行规律的家庭血压 监测,将符合条件且愿意参加本研究的患者纳入研 究,记录病史、基本信息、体格检查结果。纳入标 准:① 自愿参加本研究,并愿意配合相关检查。 ② 性别不限,年龄≥45 岁。③ 原发性高血压患 者:A. 新诊断的原发性高血压患者,血压须满足如 下条件:非同日 3 次测量血压收缩压≥140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg; B. 患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物, 血压虽然<140/90 mm Hg 也诊断为高血压。排除标 准:① 高血压合并下列病变:6 个月内有脑血管 意外、心肌梗死或心力衰竭病史,明确的心绞痛, 恶性心律失常,Ⅱ 度以上房室传导阻滞;② 重度 高血压患者:诊室血压收缩压≥180 mm Hg 和(或) 舒张压≥110 mm Hg;③ 恶性高血压患者:血压显 著升高(舒张压常在 120~140 mm Hg 以上),并伴 有血管损害;④ 继发性高血压;⑤ 有严重的心肺 功能异常者;⑥ 臂围>42 cm 患者;⑦ 轮值夜班的 患者;⑧ 高度焦虑患者。

1.2    研究方法

1.2.1    资料采集

对纳入的高血压患者进行问卷 调查及相关实验室检查,获得患者的基本信息, 如:性别、年龄、身高、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟、饮酒、糖尿病史、总胆固醇、三 酰甘油、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)、baPWV 等。由于调查人群多为老年人,因 此在基本情况分析时,选择按性别分组进行比较。

1.2.2    血压测定

包括诊室血压测定及家庭自测 血压测定,统一采用欧姆龙上臂式电子血压计 HEM-7200,根据中国高血压防治指南行血压测量, 其中诊室血压测定具体方法如下:测血压前患者 坐位安静休息 5 min,患者取坐位,连续行 3 次电子 血压测量,记录每次测量的血压值、心率值。患者 自填写基本信息日起,间隔 1 个月行连续 3 次诊室 血压测定。家庭自测血压测定方法如下:患者每 天早晨醒后 1 h 内,并且在服药及早餐前,静坐 1~2 min 后行 3 次血压测量,和每天睡前静坐 1~ 2 min 后,行血压测量 3 次。患者需把血压测量的 日期及血压值、心率值填写在血压监测表中,连续 测量 7 d 后将血压计及血压检测表交回。

1.2.3    baPWV 测定

使用日本欧姆龙公司生产的 全自动动脉硬化测定仪(VP-1000)测定 baPWV。 患者去枕仰卧 15 min 后开始测量,暴露双侧手臂, 双手置于身体两端,将压力感受器置于两侧肱动脉 及踝动脉最明显搏动处,将心音感受器置于胸骨左 缘第 4 肋间。连续 2 次测定双侧 baPWV,结果取 2 次测量的平均值。统计学分析取左右两侧的 均值。

1.2.4    相关定义

吸烟定义为每天至少 1 支并持续 1 年以上,饮酒定义为乙醇摄入量≥20 g/d(中重度 饮酒),BMI=体质量(kg)/[身高(m)] 2 ,糖尿病定 义为正在服用降糖药或测得空腹血糖>7.0 mmol/L。 晨起天与天间血压变异性定义为连续 6 d 晨起的家 庭自测血压的标准差;睡前天与天间血压变异性 定义为连续 6 d 睡前的家庭自测血压的标准差;晨 起短时家庭血压变异性(very short term home blood pressure variability in morning,S-HBPVm)定义为晨 起连续 3 次家庭血压测量的血压的标准差;睡前 短时家庭血压变异性(very short term home blood pressure variability at bedtime,S-HBPVb)定义为睡 前连续 3 次家庭血压测量的血压的标准差;月与 月间血压变异性定义为访视与访视间诊室血压的 标准差;短时诊室血压变异性(very short term clinic blood pressure variability,S-CBPV)定义为在 1 次访视中连续 3 次诊室血压测量的血压的标准 差。家庭血压变异性(home blood pressure variability,HBPV)定义为在家中进行血压测量的 血压的标准差,包括晨起天与天间血压变异性、睡 前天与天间血压变异性、S-HBPVm、S-HBPVb。诊 室血压变异性(clinic blood pressure variability, CBPV)定义为在诊室进行血压测量的血压的标准 差,包括月与月间血压变异性、S-CBPV。

1.3    统计学方法

采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料 (符合正态分布)以均数±标准差表示,计数资料以 频数和百分比表示。计量资料组间比较采用独立 样本 t 检验,计数资料组间比较采用 χ 2 检验。相关 性分析采用双变量相关分析,因变量服从正态分 布,选择 Pearson 相关系数,非正态分布计量资料 经对数转换后进行进一步分析。对有统计学意义 及认为有临床意义的因素控制其他混杂因素后进 行偏相关分析。检验水准 α=0.05。

二    结果

2.1    研究人群基本情况

本研究初筛高血压患者 178 例,不符合入排标 准 31 例,未按要求行家庭血压监测 7 例,总共 140 例纳入本次分析。其中男 56 例,女 84 例,患者的 一般情况及部分生物化学指标见表 1,不同性别患 者在年龄、BMI、三酰甘油、总胆固醇、LDL、HDL、 baPWV、糖尿病等指标上比较差异均无统计学意义 (P>0.05),仅吸烟与饮酒比较差异有统计学意义 (P<0.05)。

2.2    各血压变异性与脉搏波传导速度及其他变量 的相关性

S-HBPVm 与年龄(r=0.241,P=0.045)、收缩压(r=0.282,P=0.018)、总胆固醇(r=0.258,P=0.031)、 baPWV(r=0.455,P<0.001)明显相关,而与 BMI、三 酰甘油、HDL、LDL 等无明显相关性;S-HBPVb 与 收缩压(r=0.259,P=0.030)及 baPWV(r=0.408, P<0.001)相关,而与其他变量指标未显示相关性。 而从 r 值判断,S-HBPVm 与 baPWV 的相关性强于 S-HBPVb。见表 2。

晨起天与天间血压变异性与年龄(r=0.239, P=0.048)、收缩压(r=0.482,P<0.001)、三酰甘油 (r=0.336,P=0.004)及 baPWV(r=0.509,P<0.001) 相关,睡前天与天间血压变异性也与年龄 (r=0.343,P=0.004)、收缩压(r=0.479,P<0.001)、三 酰甘油(r=0.245,P=0.041)及 baPWV(r=0.359, P=0.002)相关,而与其他指标未见明显相关性。见 表 3 。

月与月间血压变异性与年龄相关(r=0.307, P=0.010),S-CBPV 与总胆固醇(r=0.249,P=0.038) 相关,而与其他指标未显示相关性。见表 4 。

2.3    baPWV 与各变量的关系

baPWV 与年龄(r=0.243,P=0.042)、总胆固醇 (r=0.286,P=0.016)、三酰甘油(r=0.448,P<0.001)、 晨起天与天间血压变异性(r=0.509,P<0.001)、睡 前天与天间血压变异性(r=0.359,P=0.002)、SHBPVm(r=0.455,P<0.001)、S-HBPVb(r=0.408,P<0.001)具有相关性,而与其他指标未显示相关 性,见表 5 。同时将 baPWV 与性别、吸烟、饮酒及 是否患有糖尿病进行分析时,亦未发现相关性。

2.4    各血压变异性与 baPWV 的偏相关分析

晨起天与天间血压变异性( r =0.269 , P=0.030) 、S-HBPVm (r=0.313, P=0.011) 、 S-HBPVb(r=0.241,P=0.042)与 baPWV 独立相关。 其中与 baPWV 相关性最大的是 S-HBPVm。见 表 6。

三    讨论

从本研究中可见,HBPV 与 baPWV 之间存在 明显的相关性,且患者晨起天与天间血压变异性与 baPWV 的关系较睡前天与天间血压变异性的关系相关性强,同时患者 S-HBPVm 与 baPWV 的关系 也较 S-HBPVb 相关性强。那是否能认为对于血压 变异性的监测,晨起监测优于睡前监测呢?根据既 往研究,清晨的血压变异性可能部分来自于夜间睡 眠呼吸暂停、“血压晨峰”现象的影响,有研究指 出,由夜间睡眠呼吸暂停导致的低氧血症,可引起 清晨血压升高,可间接引起血压变异性的增大。 而由睡眠呼吸暂停所致的低氧血症又能引起 baPWV 的增加[,进而可能对血压变异性产生影 响。尽管本研究未涉及患者夜间的呼吸状态,但夜 间的呼吸暂停可能是引起晨起家庭血压变异性与 baPWV 关系更为密切的原因之一。“血压晨峰” 现象也可能是使晨起血压变异性与 baPWV 关系更 为密切的原因之一,晨起由睡眠转清醒开始活动时 血压高出夜间平均血压 30% 及以上,称为“血压晨 峰”现象,多由交感神经过度兴奋引起。有研究指 出“晨峰现象”与动脉僵硬度及压力反射感受器 敏感性有关。而睡前的血压无上述 2 个特点,可 见清晨的血压变异性更能充分反映出患者的血压 波动情况。

同时在该研究中,我们还可以看出 HBPV 与 baPWV 之间存在明显相关性,而 CBPV 与 baPWV 之间无明显相关性。关于 HBPV,Finn-Home 研究 就报道在连续 7 d 家庭血压监测中,更高的血压变 异性是心血管事件的有意义的预测因子,在去除掉 年龄及平均血压的影响后,结果依然如此。有研 究也指出天与天间血压变异性能提供评估心血管 风险的临床信息。本研究将 baPWV 作为血管损 害的指标,得出的 HBPV 与 baPWV 关系的结果与 上 2 个研究相符。对于 CBPV 与 baPWV 的研究, 在一个大样本多民族的研究中发现,CBPV 与主动 脉扩张性、大动脉弹性及小动脉弹性有关,而上 述这些指标均与 baPWV 相关。另外也有研究发现 在正行药物治疗的高血压患者中,访视间的收缩压 变异性独立地与动脉僵硬度和心肌灌注相关 ,但 目前国内外也缺乏比较 2 种血压变异性的研究,关 于 HBPV 及 CBPV,各自与 baPWV 的关系本身存 在不少争议。家庭自测血压能避免白大衣高血压 的影响,能如实地反映晨峰现象,理论上讲,能更 好地表现出患者的血压变异性。但在实践中,由于 需要患者自己测量、记录血压,容易出现测量不规 范、选择性偏倚等,所得结果存在偏倚。

在高血压患者血压自我管理中,血压的监测是 非常重要的部分,血压变异性能反映血压的波动情 况,在既往的研究中得出,血压变异性对高血压靶器官损害具有一定的预测价值,尤其是在心血管损 害 、脑损害以及肾脏损害[16]方面,因此高血压患 者进行血压变异性的监测将能够更好地进行高血 压患者靶器官损害的筛查。

在我们这次研究中由于诊室血压随访周期较 短、入组患者偏少等因素,尚不能确定在其他更大 的人群中,在监测血压变异性时,家庭自测血压是 否优于诊室血压监测。同时在本研究中,家庭血压 均为患者自行测量,尽管已对患者行测量血压方法 指导,仍难免有不规范的测量机测量结果的选择性 偏倚。但通过本研究,我们认为进行家庭血压测量 得到的血压变异性能更好地预测高血压患者靶器 官损害的情况,尤其是血管损害的情况,且晨起血 压的监测优于夜间血压的监测。我们建议高血压 患者应该长期规范地行家庭血压变异性的自我监 测,提高血压自我管理意识和能力,更好地进行高 血压的管理,提高高血压患者的生活质量。